利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

利医保处字〔2025〕第54号

当事人（姓名或名称）：刘*琪                                        

身份证号：3416**********3051                                                                                        

个人地址:利辛县城北镇大管社区一里庄

本机关于2025年11月10日对你进行了调查，经查，发现你实施了如下违法行为：

一、隐瞒第三方责任意外伤害违规进行医保报销

刘*琪违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定,通过隐瞒受伤事实原因，违规进行医保结算，涉及次数计1次，涉及违规报销医保金额2521元。

以上一项问题共涉及违规金额2521元。

以上违法事实，主要证据如下： 

1、《道路交通事故认定书》1份，证明陆*真受伤存在第三方责任；

2、陆*真住院病历1份及结算报销清单1份证明刘*琪存在隐瞒第三方责任意外伤害违规进行医保报销；

3、刘*琪询问笔录1份，《利辛县基本医保意外伤害住院报销申请表》1份、《利辛县意外伤害个人承诺书》1份，刘*少父亲支付陆*真赔偿金4800元微信截图、双方达成一致协议书1份，证明刘*琪隐瞒第三方责任违规进行医保结算。

鉴于当事人在调查期间，积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实,符合《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十二条第一款第（一）项规定的从轻情节，建议实施从轻行政处罚。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回……个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”的规定，本机关责令你改正上述违规行为，并对你做出如下行政处罚：退回违规报销的医保基金2521元，缴至指定的县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：徽商银行利辛支行，账号：2637**********0002），处造成违规金额2.7倍的罚款，计6806.7元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：7700*******0320），上缴国库。并责令你立即整改。                    

    依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。                    

                                     利辛县医疗保障局

                                       2026年1月28日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）