基金监管分管负责人苏皖解读《关于建立涉及医保基金支付和医疗费用赔偿案件信息共享机制的通知》

一、背景和目的

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱” ，关系到广大参保群众的切身利益。近年来，随着医保覆盖面的不断扩大和医保待遇水平的逐步提高，医保基金面临的风险也日益增大。为了加强医保基金监管，堵塞监管漏洞，建立信息共享机制，实现医保部门与公安部门之间的信息互通、资源共享，形成监管合力，有效打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金的安全运行。

二、主要内容

1. 意外伤害案信息共享：县公安局指定专人定期或不定期将涉及医保基金支付和医保费用赔偿案件（其中包含交通事故）的受理、调查、处理信息提供给县医保局。通过这种方式，县医保局可以获取全面的案件信息，并进行大数据比对与运用。例如，医保局在审核医保报销时，通过与公安提供的交通事故责任划分信息比对，就能准确判断医疗费用是否应由医保基金支付，避免医保基金为第三方责任导致的医疗费用买单。

2. 案件移送与办理：县医保局在日常工作中一旦发现犯罪线索，会按照规定程序及时移送县公安局。如恶意骗保且数额较大等，可能触犯刑法，需要由公安部门进行刑事侦查。县公安局收到移送案件后，会对案件进行审查，对符合立案条件的，及时立案侦察。

3. 联查联办：县医保局全力配合县公安局及时提供医保政策和业务咨询服务，协助县公安局尽快侦破案件。医保局熟悉医保政策和业务流程，能为公安在调查涉及医保基金案件时提供专业支持，帮助公安准确理解医保报销规定，判断违法行为。县公安局及时将案件办理进展情况定期通报给县医保局，便于医保局了解案件动态，根据案件进展对医保基金后续监管等工作做出相应调整。如公安在侦查某起医保骗保案件中，发现新的骗保手段，及时通报医保局后，医保局就可以针对这种新手段加强日常监管和审核。

三、重要意义

1. 保障医保基金安全：通过信息共享和协同工作，能够有效防范医保基金流失风险，确保医保基金真正用于参保群众的医疗保障，提高医保基金的使用效率和安全性。

2. 提高监管效率：医保部门和公安部门的联动合作，打破了信息壁垒，实现了资源共享，形成了强大的监管合力，能够更快速、准确地发现和查处各类欺诈骗保行为，提高了监管效率和效果。

3. 维护公平正义：打击欺诈骗保行为，维护了医保制度的公平性和公正性，保障了广大参保群众的合法权益，促进了社会的公平正义。