利辛县医疗保障局

行 政 处 理 决 定 书

利医保处字〔2024〕第1号

当事人（姓名或名称）：利辛县和平社区卫生服务站

医疗机构执业许可证登记号:05971621-******2B2001   

地址：利辛县五一东路与和平社区交叉口

法定代表人（主要负责人）：高**

本机关于2024年3月13日对你卫生服务站进行了调查，经查，发现你卫生服务站实施了如下违法行为：

一、冒用其他医保医师服务编码进行医保报销

1.该卫生服务站违反《安徽省医疗保障协议医师管理办法》规定，在2023年1月1日―2024年2月16日期间，高广仁借用给高阳医保医师服务编码进行医保报销，涉及条数计1475次，涉及违规金额27128.57元。

二、串换项目收费

1.该卫生服务站违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》,在2023年1月1日——2024年2月16日期间，将“中药颗粒剂”（当归颗粒、黄芪颗粒等中药）串换为“醒脑再造丸”、“血府逐瘀丸”等网内药品进行医保报销，涉及次数计54次，涉及违规金额16406.57元。

2.该卫生服务站违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》,在2023年1月1日——2024年2月16日期间，将“克林霉素针剂”、“林可霉素针剂”、“丹参注射液”、“甘露醇”等静脉输液药品串换为“小柴胡颗粒”、“三肾丸”、“坎地沙坦酯片”等口服药品进行医保报销，涉及次数计342次，涉及违规金额8583.59元。

三、虚构医药服务项目

1.该卫生服务站违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》,在2023年1月1日——2024年2月16日期间，虚构“苯磺酸氨氯地平片”、“坎地沙坦酯片”等医药服务项目进行医保报销，涉及次数计26次，涉及违规金额360.46元。

以上三项问题共涉及违规金额52479.19元。

以上违法事实，主要证据如下： 

1、利辛县和平社区卫生服务站医疗机构执业许可证复印件一份，证明当事人主体资格合法性；2、利辛县和平社区卫生服务站负责人问话笔录一份，证明该卫生服务站存在“冒用其他医保医师服务编码进行医保报销”、“串换项目收费”、“虚构医药服务项目”等行为；3、现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现当事人涉嫌医保违规问题事实记录情况。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

    你卫生服务站的上述医保违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，构成医保违规行为，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（四）、（七）项，第四十条第一款第（三）项的规定，本机关责令你卫生服务站改正上述违法行为，按照《责令退款通知书》规定，退回违规收取的医保基金52479.19元，缴至县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：34050188****09998888），并决定对你卫生服务站处“冒用其他医保医师服务编码进行医保报销”、“串换项目收费”违规金额1.5倍的罚款，计78178.1元，处“虚构医药服务项目”违规金额3.5倍的罚款，计1261.61元，合计79439.71元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：77000****010320）上缴国库的处罚，并责令你卫生服务站立即整改。

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你卫生服务站在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向亳州市医疗保障局或者利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                    利辛县医疗保障局

                                    2024 年 4 月 19 日