利辛县医疗保障局

行 政 处 罚 决 定 书

利医保处字〔2023〕第7号

当事人（姓名或名称）：利辛县张村镇后杨行政村卫生室

主体资格证件名称及号码：PDY71*****************  

住所或地址：利辛县张村镇后杨行政村

法定代表人（主要负责人）：付**

本机关于2023年9月27日对你卫生室进行了调查，经查，发现你卫生室实施了如下违法行为：

1. 串换项目收费

   该卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）（以下简称《价格目录》）、《关于印发亳州市医疗服务价格目录的通知》（亳医保〔2019〕40号）规定，在2022年1月1日―2023年8月31日期间，将“灸法治疗”串换为“艾条灸治疗”，涉及条数计18820次，涉及违规金额83013.7元；将”换药（小）”串换为“换药（中）”，涉及条数计1059次，涉及违规金额10484.1元；将“董氏奇针法”串换为“普通针刺”，涉及条数计3339次，涉及违规金额18364.5元；将”网外药品”串换为“普通拔罐”，涉及条数计1362次，涉及违规金额4494.6元；将“网外药品”串换为“雾化吸入”，涉及条数计1442次，涉及违规金额3252.7元；将“网外药品（健胃消食保健膏贴、咳嗽保健膏贴、感冒保健膏贴）”串换为“贴敷疗法”，涉及条数计26次，涉及违规金额143元；将“直肠给药”串换为“一般灌肠”，涉及条数计6次，涉及违规金额99元；将网外药品(奥美拉唑注射液、妥布霉素注射液、庆大霉素)”串换为“网内药品”，涉及条数计8848次，涉及违规金额39122.7元，总计162978.19元。

   二、重复收费

   该卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）（以下简称《价格目录》）、《关于印发亳州市医疗服务价格目录的通知》（亳医保〔2019〕40号）规定，在2022年1月1日―2023年8月31日期间，收取“一般诊疗费”的同时收取“肌肉注射费用”，涉及条数计12次，涉及违规金额20.68元;收取“一般诊疗费”的同时收取“静脉输液费用”，涉及条数计151次，涉及违规金额448.25元; 收取“一般诊疗费”的同时收取“静脉注射费用”，涉及条数计37次，涉及违规金额73.26元; 收取“一般诊疗费”的同时收取“皮下注射费用”，涉及条数计11次，涉及违规金额24.2元，总计566.39元。

   三、虚构诊疗项目

   该卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）（以下简称《价格目录》）、《关于印发亳州市医疗服务价格目录的通知》（亳医保〔2019〕40号）规定，在2022年1月1日―2023年8月31日期间，虚构“基本手法推拿治疗”诊疗项目收费，涉及条数计149次，涉及违规金额1147.3元；虚构“急性腰扭伤推拿治疗”诊疗项目收费，涉及条数计98次，涉及违规金额808.5元；虚构“肩周炎推拿治疗”诊疗项目收费，涉及条数计25次，涉及违规金额215.6元；虚构“颈椎病推拿治疗”诊疗项目收费，涉及条数计12次，涉及违规金额112.2元；虚构“清创(缝合)术(大)(6岁以下儿童加收)”诊疗项目收费，涉及条数计1次，涉及违规金额24.7元；虚构“温灸器灸法”诊疗项目收费，涉及条数计2次，涉及违规金额19.8元；虚构“温针灸治疗”诊疗项目收费，涉及条数计4次，涉及违规金额83.6元；虚构“中药热奄包治疗”诊疗项目收费，涉及条数计4次，涉及违规金额19.8元；虚构“清洁灌肠”诊疗项目收费，涉及条数计1次，涉及违规金额18.7元，总计2450.2元。

   四、滞留身份证

   该卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）（以下简称《价格目录》）、《关于印发亳州市医疗服务价格目录的通知》（亳医保〔2019〕40号）规定，滞留身份证两张，分别为王书兰（身份证号3****************3）、张伟（身份证号3**************067），其中王书兰是宫伟利用其亲戚关系冒名为其母亲购药，由此在2023年1月1日至9月24日期间在该村室产生医保报销费用共计违规条数31条，涉及违规金额765.3元，2023年1月1日至9月24日期间张伟因滞留身份证在该村室产生医保报销费用共计违规条数8条，涉及违规金额165.1元，总计930.4元。

   五、冒用他人身份证

   该卫生室违反《亳州市医疗服务价格目录》（亳医保〔2022〕4 号）（以下简称《价格目录》）、《关于印发亳州市医疗服务价格目录的通知》（亳医保〔2019〕40号）规定，在2023年9月24日至2023年9月27日期间，任家墨冒名其母亲纪秀丽身份证进行医保报销，涉及违规条数4条，涉及违规金额56.9元。

   以上五项问题共涉及违规金额162978.2元。

   以上违法事实，主要证据如下： 

   1.利辛县张村镇后杨行政村卫生室营业执照复印件一份，证明当事人主体资格合法性；2.利辛县张村镇后杨行政村卫生室负责人及村医问话笔录三份，证明该卫生室存在串换项目收费、重复收费、虚构诊疗项目、滞留身份证、冒用他人身份证的行为；3.现场检查记录单一份，证明执法人员现场发现当事人涉嫌医保违规问题事实记录情况。

   对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

   鉴于当事人在调查期间，积极配合查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，立即改正违法行为，符合《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十二条第一款第一项规定情形。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六条“实施行政处罚，纠正违法行为，应当坚持处罚与教育相结合，教育公民、法人或者其他组织自觉守法。”规定，建议实施一般行政处罚。

   你卫生室的上述医保违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（三）、（四）项，第四十条第一款第（一）、（三）项的规定，本机关责令你卫生室改正上述违法行为，按照《责令退款通知书》规定，退回违规收取的医保基金162978.2元，缴至县医保基金专用账户（账户户名：利辛县医疗保障综合服务管理中心，收款银行：中国建设银行利辛支行，账号：34*****************），并决定对你卫生室处“串换项目收费”、“重复收费”、“滞留身份证”违规行为造成违规金额1.5倍的罚款，计240706.6元，处“虚构诊疗项目”、“冒用他人身份证”违规行为造成的违规金额3.5倍的罚款，计8774.9元，总计249481.5元，缴至指定的非税财政账户（账户户名：利辛县非税收入管理服务中心，收款银行：中国农业银行利辛支行，账号：77*****************）上缴国库的处罚，并责令你卫生室立即整改。

    依据《行政处罚法》第六十七条第三款之规定，限你卫生室在收到行政处罚决定书之日起十五日内到上述指定银行缴纳罚款。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向亳州市医疗保障局或者利辛县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向利辛县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                    利辛县医疗保障局（公章）

                                    2023 年 11 月 22 日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）