一、文件出台背景

职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性，且可扩大医药服务供给，释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、主要内容

（一）明确基本条件

主要包括9个方面：一是符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定；二是药店HIS系统与医保系统全面对接，按要求完成医保编码贯标；三是实现电子处方正常流转；四是具有完整的“进销存”管理制度和信息系统，并与医保系统端口对接；五是承诺严格执行医保管理相关制度和要求。六是单独摆放医保目录内药品，并实行销售价和医保支付价“双价”标识。谈判药品实际销售价格不得高于本省药品采购平台挂网价格；七是规范安装高清摄像头实现“无死角”监控，监控资料按规定保存；八是药店销售药品价格要保持稳定，不得频繁变动或者大幅变动价格，同类品种药品价格不得明显高于其他零售药店；九是近2年没有套保骗保、出售假药或劣质药品、群众反复投诉等重大违规行为。

（二）明确办理流程

包括提出申请、申请材料、审核评估、开通服务四个办理流程。其中，审核评估包括资料审核和现场评估。

资料审核审核阶段，各县区经办机构对申请药店提交的材料进行审核、评估，不符合条件的或申请材料不全的，一次性告知。对符合条件且材料齐全的，在国家医保贯标平台中核查所申请药店的编码和药师编码，并在医保核心业务系统中测试所申请药店的处方流转功能。

现场评估阶段，经办机构在系统验收无误后，到药店现场检查“进销存”系统与实际库存情况、药师资质、药店HIS系统处方流转情况、规范安装摄像头情况、医保目录药品“双价”标识情况等。审核评估结果合格的，经办机构与其签订医保补充协议，并向同级医疗保障行政部门备案；评估结果不合格的，应告知理由，提出整改建议，整改3个月后可再次组织评估。

三、下一步工作要求

（一）严把验收标准。各县区医保局要吃透有关文件精神，成立专项工作领导小组，按照“应纳尽纳”的原则，不断扩大纳入门诊统筹管理的药店数量，同时严把验收标准，不得“带病验收”。

（二）实行动态调整。加强药店运行监测，严查虚构进销存、骗取套取医保基金等违法违规行为，定期开展绩效评价，建立“有进有出”的动态调整管理机制。

（三）加大政策宣传。多种渠道加强药店纳入门诊统筹政策宣传，切实保障参保群众权益。