利医保〔2021〕1号

关于印发2021年利辛县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案的

通   知

各乡镇医保办，各定点医疗机构:

现将《2021年利辛县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案》印发给你们，请认真落实。

特此通知。

                   利辛县医疗保障局

                    2021年3月10日

利辛县定点医疗机构医保违法违规行为

专项治理工作实施方案

为贯彻落实县委、县政府关于医保基金安全工作的要求，以太和县医疗机构骗保案件为镜鉴，推进新一轮深化“三个以案”警示教育，积极开展定点医疗机构医保违法违规专项治理工作，建立严密有力的医保基金监管机制，确保医保基金合理使用，根据市医保局《关于印发〈2021年亳州市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案〉的通知》（亳医保〔2021〕2号）文件精神，制定本实施方案。

一、组织领导

成立利辛县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组，组成人员如下：

组  长：刘建民

副组长：慕灯峰  车玉虎  刘长峰

成  员：陶晓燕  魏春雷  刘  汉  武晓莉  牛  磊

魏  雷  李殿成  孙振玲  李  波  郑少龙

米强安  戴飞龙

领导小组下设办公室，由陶晓燕任办公室主任，负责专项治理组织协调工作。

二、工作重点

重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题、医疗乱象和市局移交转办问题整改清零。

（一）医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

（一）学习教育阶段（3月-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议，推进新一轮深化“三个以案”警示教育，组织定点医疗机构干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》、《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》等，结合医保违法违规案例警示，贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动，向社会公布举报方式，公开专项治理内容，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（3月-6月）。对市医保局医保监督检查反馈的“177+212”个问题，建立“五个清单”（即问题清单、责任清单、措施清单、移交清单、落实清单），进行全面整改，对违法违规的定点医疗机构和人员严肃问责；自医保局成立至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，建立台账，进行整改销号，存量清零。6月20日前，全面总结存量问题清零情况，并形成书面材料报市医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（4月-10月）。组织对所有定点医疗机构2020年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况，开展全覆盖现场检查。其中对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯穿全年基金监管工作。配合省、市医保局开展抽查互查工作。在专项治理期间，根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

（四）总结完善阶段（11月-12月）。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于10月30日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局、县纪委监委。

四、工作要求

（一）高度重视，压实责任。要提高政治站位，定点医疗机构主要领导，是单位专项治理工作的第一责任人，分管领导是具体责任人。县医保局对全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实行包保督导，及时督促指导推进包保医疗机构专项治理工作。

（二）依法依规，从严查处。对检查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款；对检查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起；涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

（三）齐抓共管，协同配合。要主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时移交，探索建立“一案多查、一案多移、一案多处”工作机制，凝聚基金监管合力。

（四）积极探索，完善机制。要坚持问题导向，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

（五）严明纪律，廉洁高效。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。